Advanced Buteyko Formulier

Vul het formulier zo volledig mogelijk in en klik daarna op de VERZEND knop onderaan de pagina. Uw instructeur stelt hiermee uw programma samen. Uw antwoorden bepalen met welke oefeningen u begint, hoe rustig u start, en welke oefeningen worden aangepast of voorlopig worden weggelaten.

Na ontvangst van uw formulier nemen we contact met u op voor een kort gesprek via Skype, Facetime of Whatsapp ter introductie.

Choose language: English - Español - Deutsch - Français - Nederlands - Magyar

Naam en Contactinformatie

Naam *

Leeftijd *

Email *

Telefoon *

Skype ID (of Whatsapp / Facetime)

Adres *

Woonplaats *

Land *

Uw Advanced Buteyko Instructeur

Als u reeds een Buteyko Instructeur heeft, vul dan hieronder de naam en email van uw instructeur in

Naam van Instructeur

Email van Instructeur

Telephone Skype (or Whatsapp / Facetime) Email

Algemene Gezondheid

Uw medische geschiedenis: geef het jaar, de aard en het resultaat van medische behandelingen, operaties, traumas, etc. *

Welke medicaties gebruikt u? Geef ook de dosering per dag. *

Welke sporten en lichamelijke oefeningen doet u? Hoe intensief en hoeveel uur per week? *

Wat is uw belangrijkste reden om een cursus Buteyko Ademhaling te doen? *

Chronische Ziekten en Symptomen

Heeft U in het heden of verleden ooit aan (een van) de volgende chronische ziektes of symptomen geleden? Markeer de betreffende symptomen en geef details. Voor symptomen waar u nog nooit aan geleden heeft, kunt u het veld leeglaten.

Hoge bloeddruk of hartslag

Angina

Hart problemen

Brandend maagzuur, gastritis of ulcers

Constipatie of diarree

Impotentie, laag libido

Oogproblemen, hoge oogdruk

Huidproblemen: jeuk, eczeem, psoriasis

Voetschimmel, candida schimmelinfectie

Nierproblemen

Hypothyreoïdie, hyperthyreoïdie

Rheuma, arthritis

Astma, bronchitis, bijholteontsteking

Emphyseem, COPD

Sleep apneu, snurken

Allergieën, hooikoorts, rinitis

Aambeien

Vaak verkouden of met koorts

Slapeloosheid

Droge mond, ademen door de mond:

Spierproblemen, rugpijn

Gevoelloze, tintelende, koude of warme ledematen

Hyperventilatie, ademnood, zware ademhaling

Hoesten, piepende ademhaling

Trillen, spasmes or bibberen

Borstpijn, beklemd gevoel in borst

Gewicht toename of afname

Migraine hoofdpijnen

Depressie

Verontrustheid, angst, paniekaanvallen

Anemia of andere bloedproblemen

Trombose

Kanker

Epilepsie

Diabetes type 1 of 2

Lage bloedsuiker

Schizophrenia, fobieën

Chronische vermoeidheid (CVS)

Mentale vermoeidheid

Plotselinge fysieke uitputting

Tinnitus, oorsuizen

Makkelijk irriteerbaar, slecht humeur

Concentratieproblemen, hyperactiviteit, ADHD

Stress, gespannen

Indien u zwanger bent: sinds hoeveel maanden?

Heeft u nog andere ziektes of symptomen?
Vul deze dan hieronder in

Gebruiksvoorwaarden en Privacy

Scroll naar beneden om ons privacy beleid en de gebruiksvoorwaarden te lezen (Engelstalig).

Buteyko Breathing is an individually personalized, gradual training system. Doing a Buteyko Breathing course does not qualify students to teach or guide others: It can have a negative impact if not controlled by a qualified instructor.

The Advanced Buteyko Institute Limited does not share our users personal information with third parties. We only use it to enable users to login to the app and help our instructors give students personalized instruction, advice and support.

Students should always consult their doctor before engaging in Buteyko Breathing: the activities may be too strenuous or dangerous for some people.

Students signing up for a course agree not to hold drs. Eduard J.A. Reuvers, the Advanced Buteyko Institute Limited, Advanced Buteyko instructors (as listed on the buteykobreathing.com website) nor any other persons associated with the Advanced Buteyko Institute and website and apps accountable for any damages, liabilities, and losses that may be incurred during or resulting from courses offered by the Advanced Buteyko Institute.

Klik in het hokje om akkoord te gaan